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河南省城乡居民医疗保险政策全解读(四)

2017-08-08   来源:河南省人口和计生科研院  作者:系统管理员





十二、城乡居民基本医保制度整合后待遇有哪些提高


问:城乡居民基本医疗保险制度整合后,对群众还有哪些好处?

答:城乡居民基本医疗保险制度整合后,不仅仅是用药范围和治疗服务项目增加了,在大病保险、新生儿医疗待遇等方面保障水平也得到了提高,参保人员可得到实实在在的好处。

(一)医保目录范围扩大。2017年,我省医保药品目录达到2513个品种,比原城镇基本医保目录增加112个,比原新农合目录增加664个。医疗服务目录项目共计4441项,比原城镇医保报销的医疗服务项目增加177项,比原新农合报销的医疗服务项目增加254项。其中,将城镇医保和新农合都不支付,但临床必需的医疗服务项目,尤其是肝移植、脊柱侧弯矫正术、隐睾下降固定术等用于危重病人治疗的高额医疗服务项目及儿科相关的88个项目,由以前病人全部自费调整为医保基金报销。

(二)城乡居民大病保险待遇提高。一是2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来分别为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元,取对参保居民较优惠的标准;二是将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元,进一步减轻大病患者的医疗费用负担。

(三)报销金额提高。2017年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额15万元,加上大病保险最高支付限额40万元,合计报销额度达到55万元,较原来最高50万元的报销额度有所提高,能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。

(四)新生儿参保放宽限制。整合后新生儿出生当年,只要是父母参加了基本医疗保险,无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险,新生儿均不用缴费,自动获取参保资格并按规定享受当年城乡居民医保待遇。此项政策较之原来的规定均有待遇上的提高。原规定为:父母参加职工医保,只有按规定为新生儿办理参保缴费手续后才能享受新生儿医疗待遇;父或母参加当地城镇居民医保的,以参保父或母身份享受当年城镇居民医保待遇,与参保父或母执行一个年度内的待遇标准;其父母均未参加当地城镇居民医保的,自出生之日起3个月内办理参保并足额缴费的,自参保缴费之日起享受当年城镇居民医疗保险待遇;母亲参加新农合的,新生儿随母亲自动享受医保待遇等。

(五)看病就医选择面更大。整合后,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保定点管理范围,参保人可选择看病就医的医疗机构明显增多,可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。



十三、家庭账户


问:以前参加新农合,都是把参保时交的钱全部打到居民家庭账户里,去年参保时交了150元,为什么家庭账户里只打了60元,剩下的钱去哪了?

答:按照国家要求,城乡居民医保基金筹集主要来源于两部分,即各级财政补助部分和参保居民个人缴费部分,用于报销参保居民的住院医疗费用和门诊医疗费用。

对于参保居民的门诊医疗费用,我省原城镇居民医保制度建立以来,一直坚持采取门诊统筹的方式,即从医保统筹基金中划分一部分资金建立门诊统筹制度,通过按比例报销的方式解决。而部分地区原新农合门诊报销采用家庭账户模式,即把参保居民个人缴费部分全部纳入家庭账户;家庭成员门诊就医的,可使用家庭账户支付其门诊医疗费,逐次递减,扣完为止。城乡居民医保整合后,为保持政策连续性,在允许各地暂时保留家庭账户的同时,规定家庭账户计入额度应控制在个人缴费标准的50%左右,以后逐步过渡到门诊统筹。

家庭账户模式虽然方便管理,但实际上还是自己花钱看病,不但让参保居民产生了“自己的钱自己花,政府补助大家花”的错误认识,与基本医疗保险的互助共济精神相违背,还挤占了统筹基金,影响了参保居民患大病的报销待遇。按照原卫生部等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》等文件规定,近年来,河北、湖北、安徽等大多数省(市)和我省郑州市等地区全面取消了新农合家庭账户,把参保居民个人缴费部分和政府补贴部分资金计入统一的统筹基金账户里,不论是住院还是门诊就医,都可以按规定比例报销,能够进一步提高报销待遇水平和城乡居民医保基金使用效益。

也就是说,根据国家规定,参保居民个人缴费部分应全部纳入统筹基金,通过建立门诊统筹制度保障居民门诊医疗待遇。我省允许按个人缴费标准的一定比例将一部分基金划入家庭账户来解决参保居民门诊医疗费用,是一项过渡性的措施。部分群众产生的“缴纳150元医保费,实际卡或医疗本上只有60元,剩余钱款不知所向”的疑问,是我省调整完善城乡居民医保门诊保障政策过程中,参保居民的一种直观感受,也存在理解误区。“剩余钱款”不是“不知所向”,而是通过降低家庭账户划入比例提高统筹基金额度,完善门诊统筹制度,从而更好发挥医保基金的互助共济作用。